Мировому судье___________________
						  Судебного участка № _____________

                                      от_________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                      ___________________________________
                                      (процессуальное положение по  делу:
                                      ___________________________________
                                       подсудимый,  потерпевший,   истец,
                                      ___________________________________
                                           ответчик, 3-е лицо и  т.д.)

                           Заявление об отводе

     В производстве _____________ мирового судьи   находится гражданское (уголовное) дело по иску (заявлению, обвинению) _________________________
_________________________________________________________________________
                     (указать стороны, предмет спора)
_________________________________________________________________________
               (по гражданскому делу или Ф.И.О. подсудимого)
_________________________________________________________________________
                      (указать: по уголовному делу)
     В   рассмотрении      данного    дела    в    качестве     (указать:
_________________________________________________________________________
судьи, прокурора,  секретаря  судебного  заседания,
_________________________________________________________________________
эксперта,   специалиста,    переводчика,    представителя    общественной
_________________________________________________________________________
             организации или трудового коллектива) участвует
     Считаю, что ______________ не может участвовать в рассмотрении  дела
и подлежит отводу _______________________________________________________
                  (указать,  в  чем  лицо,  которому   заявляется  отвод,
_________________________________________________________________________
лично, прямо или косвенно заинтересовано в исходе дела или какие  имеются
_________________________________________________________________________
    иные обстоятельства, вызывающие сомнения в его беспристрастности)

     В соответствии с гл.9 УПК РФ (ст. 16,18 ГПК РФ).

                                 заявляю:

     Отвод ______________________________________________________________
                        (Ф.И.О., процессуальное положение)

     Приложение:
     1. Имеющиеся письменные доказательства о  возможной  необъективности
участника процесса, которому заявлен отвод.
     2. Иные имеющиеся  данные,  исключающие  участие  в  процессе  лица,
которому заявлен отвод.

     Подпись
     Дата