Мировому судье___________________
Судебного участка № _____________

                                        от_______________________________
                                        (Ф.И.О., адрес) (процессуальное
                                        _________________________________
                                        положение    по   делу:    истец,
                                        _________________________________
                                        ответчик,   3-е   лицо  и  т.д.)

                         Заявление об обеспечении
                              доказательств

     В производстве _____________ районного (городского) суда

___________ области (края, республики) находится дело по иску (заявлению)
__________________________________________ ______________________________
        (Ф.И.О. сторон по делу)                    (предмет спора)
     По  данному  делу  в  качестве  доказательств  мною   предполагается
предоставить ____________________________________________________________
             (указать, какие доказательства)   (объяснения    свидетелей;
_________________________________________________________________________
                   вещественные доказательства и т.п.)
     Однако у меня есть основания опасаться, что предоставление указанных
доказательств в  дальнейшем  сделается  невозможным  или  затруднительным
ввиду того, что _____________________________________________________....
                (указать  причины:   свидетель   уедет   в     длительную
_________________________________________________________________________
заграничную  командировку,  экспедицию;  могут  исчезнуть  признаки   или
_________________________________________________________________________
свойства предмета, имеющего значение вещественного доказательства, и т.д.)

     В соответствии со ст.ст. 57-59 ГПК РСФСР

                                  прошу:

________________________________________________________________________
(указать, какие действия по обеспечению  доказательств  должен  совершить
_________________________________________________________________________
суд: допросить  свидетеля;  провести  осмотр  письменных  и  вещественных
_________________________________________________________________________
                          доказательств и  т.п.)
     О совершении указанных действий уведомить лиц, участвующих в деле
_________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. и адрес)

     Подпись
     Дата