____________________района (города)
                                      (_____________________районный суд)
                                      _________области (края, республики)
                                      Заявитель: ________________________
                                                (Ф.И.О. заявителя, адрес)
                                      Должник:___________________________
                                                   (Ф.И.О., адрес)

                   Заявление о выдаче судебного приказа
                       о взыскании заработной платы

     Я работаю в качестве на (в) _______________________________________
                                     (должность, выполняемая работа)
________________________________________________________________________
          (наименование предприятия или Ф.И.О. предпринимателя)
     За период с "___" 20__ г. по "___"  20__  г.  заработная  плата  мне
начислялась, но не выплачивалась по мотивам _____________________________
     Общая сумма задолженности по выплате мне заработной платы  составила
_____ рублей. Справка о задолженности прилагается. Комиссия  по  трудовым
спорам на предприятии должника не образована.

     В соответствии со ст. 210 КЗОТ РФ, ст. 125-2 ГПК РСФСР

                                  прошу:

     Выдать судебный приказ на взыскание с _____________________________
                                              (наименование должника)
в мою __________________ пользу __________ рублей.
            Ф.И.О.

     Приложение. 
     1) Трудовой договор (контракт) с должником.
     2) Справка о размере невыплаченной зарплаты.
     3) Копия заявления.

     Подпись
     Дата