Мировому судье___________________
Судебного участка № _____________
                                      от ________________________________
                                            (Ф.И.О. и адрес заявителя)

                                Заявление
           о возврате документа, приобщенного к судебному делу

     Прошу возвратить подлинник _________________________________________
                                (указать   наименование    документа,   о
_________________________________________________________________________
возврате которого просит заявитель)
     приобщенный к делу по иску (заявлению)______________________________
                                             (Ф.И.О. истца (заявителя),
_________________________________________________________________________
ответчика, предмет иска и дату вынесения решения (определения), если дело
________________________________________________________________________,
                               рассмотрено)
     так как он необходим _______________________________________________
                             (указать причины истребования документа)

     Подпись
     Дата