Мировому                    судье
                                        судебного                 участка
                                        _________________ района (города)
                                        ______ области (края, республики)
                                        _________________________________
                                            (Ф.И.О. и адрес заявителя)

                                 Заявление
                  о возбуждении дела частного обвинения

_________________________________________________________________________
                      (описание события преступления
_________________________________________________________________________
                и указать на место и время его совершения)

     В соответствии со ст. 318 УПК РФ

                                  Прошу:

     Принять мою жалобу к производству суда.  Сообщаю  сведения  о  лице,
которое я обвиняю _______________________________________________________
                     Ф.И.О. и адрес его проживания
_________________________________________________________________________
                       (другие имеющиеся сведения)

     Приложение: 
     1) Список и адреса свидетелей и иных лиц, в подтверждение обвинения.
     2) Копия жалобы.

     Подпись
     Дата

Примечание. Дела частного обвинения о преступлениях, предусмотренных статьями 115, 116 Уголовного кодекса Российской Федерации, подсудны мировому судье. Эти дела возбуждаются путем подачи в суд жалобы потерпевшим либо его законным представителем. В случае смерти потерпевшего дело частного обвинения возбуждается путем подачи в суд жалобы его близкими родственниками.
Жалоба должна, содержать:
1) наименование суда, в который она подается;
2) описание события преступления, указание на место и время его совершения;
3) просьбу к суду о принятии дела к производству;
4) сведения о лице, которое обвиняется потерпевшим;
5) список свидетелей и иных лиц, о вызове которых ходатайствует потерпевший.
Жалоба подписывается лицом, ее подавшим, и подается в суд с копиями по числу лиц, в отношении которых возбуждается дело частного обвинения.
Получив жалобу и установив отсутствие обстоятельств, исключающих производство по уголовному делу, мировой судья выносит постановление о принятии жалобы к своему производству.
С момента принятия мировым судьей жалобы к своему производству лицо, ее подавшее, становится частным обвинителем, а лицо, в отношении которого подана жалоба, - обвиняемым.