Мировому судье___________________
Судебного участка № _____________
                                      ___________________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                Заявление
       о прекращении производства по делу в связи с отказом от иска

     Прошу производство по моему иску к _________________________________
                                       (Ф.И.О. ответчика и предмет спора)
прекратить, так как _____________________________________________________
                             (указать причины отказа от иска)

     О последствиях отказа от иска, предусмотренных ст.  221  ГПК  РФ,
мне известно.

     Подпись
     Дата